Saúde suplementar: Lei 9.656/98 e ANS, visão para concursos

Saúde suplementar é o setor dos planos privados de assistência à saúde, regulado pela Lei 9.656/98 e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei 9.961/00. Para concursos de saúde pública, o tema aparece como contraponto ao SUS (art. 199 da CF/88: a assistência à saúde é livre à iniciativa privada) e como cobrança de regras básicas: o que é plano, quais coberturas são obrigatórias, carências máximas, rescisão, reajuste e ressarcimento ao SUS. Este é um guia de visão geral, conferido no texto oficial, com sinalização de onde a lei foi alterada.

Quem é regulado e o que é plano de saúde (art. 1º)

A lei submete as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo da legislação específica de sua atividade e, simultaneamente, das disposições do Código de Defesa do Consumidor (esse acréscimo vem da Lei 14.454/22, segundo o compilado). Pelo texto compilado:

Plano privado de assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, paga integral ou parcialmente pela operadora, por reembolso ou pagamento direto ao prestador.
Operadora: pessoa jurídica constituída como sociedade civil ou comercial, cooperativa ou entidade de autogestão que opere produto, serviço ou contrato de plano.
Carteira: conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde.
Estão sujeitos à ANS produtos que, além da garantia de cobertura financeira de riscos, tenham características como custeio de despesas, rede credenciada, reembolso, mecanismos de regulação, restrição contratual para cobertura e vinculação a critérios médico-assistenciais (§ 1º).
Cooperativas e entidades de autogestão estão incluídas (§ 2º). É vedada às pessoas físicas a operação desses produtos (§ 4º).

O art. 1º tem várias redações no compilado (texto original, medida provisória e lei posterior). Confira a redação vigente.

A ANS (Lei 9.961/00)

A ANS é autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde (art. 1º). Sua finalidade é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar, regulando as operadoras, inclusive em suas relações com prestadores e consumidores (art. 3º). Entre as competências do art. 4º: propor políticas e diretrizes ao Consu; estabelecer características gerais dos instrumentos contratuais; elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde; normatizar o ressarcimento ao SUS e os conceitos de doença e lesão preexistentes; definir a segmentação das operadoras; autorizar o registro de planos e o funcionamento de operadoras; fiscalizar e aplicar penalidades. Quanto a reajustes, o inciso XVII da Lei 9.961/00 aparece com mais de uma redação; a da medida provisória prevê que a ANS autoriza reajustes e revisões de contraprestações, ouvido o Ministério da Fazenda. Confira a redação vigente.

Segmentações e plano-referência (arts. 10 e 12)

O plano-referência (art. 10) tem cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva quando necessária a internação. O art. 10 relaciona exceções, entre elas tratamento clínico ou cirúrgico experimental, procedimentos para fins estéticos, inseminação artificial, tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento estéticos, medicamentos importados não nacionalizados, medicamentos para tratamento domiciliar (com ressalvas legais posteriores, como os antineoplásicos orais do art. 12), tratamentos ilícitos ou antiéticos e casos de cataclismos, guerras e comoções internas declaradas. O compilado mostra que algumas exceções foram revogadas ou alteradas: confira a redação vigente.

O art. 12 admite planos com segmentações (ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica), respeitadas exigências mínimas. Exemplos de exigências: no ambulatorial, consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo CFM; na internação, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade; no atendimento obstétrico, cobertura ao recém-nascido nos primeiros trinta dias e inscrição sem carência se feita em trinta dias do nascimento ou da adoção. Na contratação, o consumidor deve declarar, em separado, que conhece a existência e a disponibilidade do plano-referência.

Carências, urgência e doenças preexistentes

Carências máximas (art. 12, V): 300 dias para partos a termo; 180 dias para os demais casos; 24 horas para urgência e emergência.

Exemplo resolvido: um beneficiário contrata plano com cobertura hospitalar. Se precisar de internação de urgência no 5º dia, a carência máxima de 24 horas para urgência e emergência já passou, e a cobertura é exigível, nos termos do art. 35-C, que obriga a cobertura dos casos de emergência (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente), de urgência (resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e de planejamento familiar. Para parto a termo, o prazo máximo da carência é de 300 dias.

Doenças e lesões preexistentes (art. 11): é vedada a exclusão de cobertura a elas após vinte e quatro meses de vigência do contrato, cabendo à operadora o ônus da prova do conhecimento prévio do consumidor. O parágrafo único veda a suspensão da assistência até essa prova, na forma da regulamentação da ANS. Observe a lógica do texto: ele não diz que a exclusão é permitida em qualquer caso antes de 24 meses, e sim que depois desse prazo ela é vedada; as condições anteriores dependem da regulamentação da ANS.

Contrato: renovação, rescisão e idade (arts. 13 a 15)

Os contratos têm renovação automática no fim do prazo inicial, sem cobrança de taxas ou valores na renovação (art. 13).
Nos contratos individuais, a vigência mínima é de um ano, e é vedada a recontagem de carências; a suspensão ou rescisão unilateral é vedada, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; e é vedada a suspensão ou rescisão unilateral durante a internação do titular (art. 13, parágrafo único).
Ninguém pode ser impedido de participar de planos privados em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência (art. 14).
A variação de preços por faixa etária só ocorre se estiver prevista no contrato inicial, com faixas e percentuais, conforme normas da ANS (art. 15), e é vedada para consumidores com mais de sessenta anos que participem do plano, ou de seus sucessores, há mais de dez anos.

Rol da ANS e cobertura de fora do rol (art. 10, §§ 4º a 13)

A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, é estabelecida em norma da ANS, que publica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. O § 12 diz que o rol constitui a referência básica para os planos contratados a partir da data que a própria lei fixa e para os contratos adaptados a ela.

O § 13 trata do tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente fora do rol: a cobertura deverá ser autorizada desde que (I) exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou (II) existam recomendações da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovadas também para os nacionais desses países. O compilado remete a uma ação de controle de constitucionalidade sobre esse parágrafo: confira a redação vigente e a jurisprudência indicada no edital.

Outros prazos do mesmo artigo: a atualização do rol por processo administrativo concluído em 180 dias, prorrogável por 90 (§ 7º); tecnologias recomendadas pela Conitec com incorporação ao SUS publicada entram no rol em até 60 dias (§ 10); há inclusão automática se a ANS não concluir no prazo (§ 9º, conforme o compilado).

Ressarcimento ao SUS (art. 32)

As operadoras ressarcem os serviços de atendimento à saúde previstos em contrato, prestados a seus beneficiários em instituições públicas ou privadas integrantes do SUS, conforme normas da ANS. O ressarcimento é feito ao SUS com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde, e a operadora paga até o 15º dia da notificação de cobrança. A ANS disponibiliza às operadoras a discriminação dos procedimentos por consumidor (§ 2º).

Erros comuns

Aplicar a carência de 180 dias à urgência: o máximo é de 24 horas.
Dizer que o plano pode rescindir o contrato individual a qualquer momento após o primeiro ano: as hipóteses são restritas.
Afirmar que o rol da ANS é sempre taxativo: veja o § 13 e confira a jurisprudência atual.
Esquecer o ressarcimento ao SUS: ele é devido pela operadora.
Dizer que a ANS é órgão do Ministério da Saúde: é autarquia especial vinculada a ele.

Fontes e atualização

Lei 9.656/98 (compilada) no Planalto, arts. 1º, 10 a 15, 32 e 35-C, lidos no compilado.
Lei 9.961/00 (ANS), arts. 1º, 3º e 4º.
Constituição Federal, art. 199.

A Lei 9.656/98 passou por medida provisória e várias leis, e o compilado mostra redações sobrepostas; resoluções da ANS detalham carências, reajustes e o rol. Confira a redação vigente e as normas da ANS no edital. Conferido nas fontes acima na data de publicação deste guia.

Próximos passos

Compare com o setor público em Lei 8.080/90: participação complementar e organização.
Veja o limite do uso de dados de saúde por operadoras em LGPD na saúde.
Conecte com a avaliação de tecnologias em assistência terapêutica e Conitec.